Акупунктура (иглоукалывание)
По данным Национального института здоровья, в настоящее время более 10 млн. взрослых американцев признают за собой опыт использования иглоукалывания в прошлом или используют этот метод в настоящее время.
В Китае хотя и проводились исследования эффективности иглоукалывания, однако отрицательные результаты не были получены ни разу. Насколько велика вероятность того, что это правда? Примерно такая же, как выпадение орла или решки 99 раз подряд из 100 возможных.
Иглоукалывание представляет собой одну из медицинских техник, которые подразумевают использование специальных игл различной длины. Эти иглы вводят вводят в определенные части тела больного на разную глубину (в так называемые акупунктурные точки). Существует достаточно много различных видов акупунктуры, которые используют различные виды игл, разные точки укола, разные методы, а также различные дополнительные процедуры вроде воздействия электричеством или прижигания. Некоторые виды акупунктуры используют лазерные пучки малой энергии, другие применяют магнитные шарики для приложения к акупунктурным точкам. Существуют и другие варианты — например микроакупунктура, которая использует сорок восемь нетрадиционных точек акупунктуры на руках и ногах, и аурикулотерапия (ушная акупунктура), сторонники которой утверждают, что ухо представляет собой карту органов тела. Похожие представления о части тела, являющейся картой организма, исповедуют иридодиагносты и рефлексотерапевты. Разновидность аурикулотерапии — степлепунктура. При этом методе лечения на активные точки уха прикрепляют специальные зажимы. Практикующие степлепунктуру надеются, что такая процедура поможет человеку справиться с разными проблемами — например, поможет ему бросить курить. Акупрессура, в свою очередь, вместо игл использует давление на акупунктурные точки.
Иглоукалывание предположительно возникло в Китае, но его происхождение и раннее использование являются спорными (Basser 1999). Сегодня акупунктура в той или иной форме практикуется в десятках стран миллионами людей.
Люди прибегают к акупунктуре для лечения СПИДа, аллергии, артрита, астмы, паралича Белла, заболеваний мочевого пузыря и почек, увеличения груди, бронхита, простуды, запоров, депрессии, поноса, головокружения, наркомании, эпилепсии, усталости, фибромиалгии, гриппа, гинекологических заболеваний, головных болей, повышения артериального давления, приливов, синдрома раздраженной толстой кишки, мигрени, тошноты, ночного энуреза, болей, паралича, посттравматического стрессового расстройства, ПМС, радикулита, сексуальных дисфункций, курения, стресса, инсульта, тендинита, проблем со зрением и почти всего, что может беспокоить человека в его организме.
В то время, как происхождение и раннее развитие акупунктуры остаются неясными, известно, что сегодня многие люди во всем мире считают иглоукалывание эффективным способом лечения огромного спектра болезней. Эта вера основана не просто на том, что иглоукалывание используется на протяжении тысячелетий. Большинство людей признают, что многие медицинские процедуры считались эффективными в течение многих лет, прежде чем их отбросили, как только наши знания и представления о мире стали более полными. Многие признают, что некоторые медицинские методы лечения были отвергнуты не потому, что они оказались совершенно неэффективными, а потому, что другие виды лечения оказались более эффективными и при этом имели меньше побочных эффектов.
Вера в эффективность иглоукалывания основана на опыте и научных экспериментах. Миллионы людей испытали благотворное воздействие акупунктуры и тысячи научных исследований якобы пришли к выводу, что иглоукалывание эффективно для облегчения боли, повышения рождаемости, лечения ревматоидного артрита и снятия тошноты после химиотерапии. Скептики оспорили эти исследования, но при таком количестве свидетельств эффективности акупунктуры возникает вопрос, почему же до сих пор многие люди скептически относятся к этой практике? Если доказательства из миллионов личных свидетельств и тысяч научных исследований не убедили скептиков, что тогда?
Практикующим акупунктуру и миллионам их пациентов может показаться, что скептики — это сумасшедшие или просто упрямцы. Для них очевидно, что иглоукалывание работает и те, кто отрицают это, должны иметь какой-то психический дефект. Возможно ли, чтобы миллионы людей так заблуждались? Ну да, миллионы людей могут ошибаться, но я должен заявить сразу, что те скептики, которые говорят, что акупунктура вообще не работает или что она не эффективна для лечения некоторых заболеваний, не правы. Личные свидетельства и научные исследования ясно показывают, что акупунктура работает и эффективно лечит многие заболевания. Данные научных исследований также ясно показывают, что симуляция иглоукалывания является на столько же эффективной, как и настоящая акупунктура. Это не очень понятно некоторым людям, но доказательства ясно говорят, что иглоукалывание, скорее всего, представляет собой продукт классического научения и других факторов, которые часто объединены и называются эффектом плацебо. Кроме того, в некоторых случаях симуляция иглоукалывания работает лучше, чем плацебо.
Общим заблуждением в отношении плацебо является то, что оно должно быть инертным веществом, при помощи которого обманывают пациента, считающего, что он получил активное вещество. Это недоразумение приводит к убеждению, что плацебо-эффект находится «целиком в голове». Это не более справедливо, чем мнение, что физиологические реакции людей, которые думают, что приняли алкоголь или наркотики, являются чисто психологическими. Люди могут иметь физиологические реакции на плацебо. Кроме того, Мартина Аманзио и соавт. (2001) показали, что «по крайней мере, частичная физиологическая основа плацебо-эффекта — эндогенные опиаты» (Bausell 2007: 160). То есть, мы можем быть выделить такие химические вещества, как эндорфины, катехоламины, кортизол и адреналин. Одна из причин, почему люди сообщают о снижении боли после акупунктуры и симуляции акупунктуры, возможно, заключается в стимуляции выброса опиатов.
Опыт
Медицинские свидетельства об эффективности лечения делятся на несколько категорий. Относятся они как к альтернативной, так и научно-обоснованной традиционной медицине. Некоторые из этих свидетельств, несомненно истинные и, вероятно, подтверждают эффективность лечения. Например, у вас появилась боль в запястье – настолько сильная, что вы не можете нормально захватить ручной тормоз на велосипеде. Вы идете к акупунктуристу, мануальному терапевту, ароматерапевту или обычному врачу. Вы покидаете терапевта и едете на велосипеде домой, не испытывая боли при сжатии рычага тормоза. Я надеюсь, что ниже станет ясно, почему целителю следует удивиться, когда успех достигается благодаря разблокированию ци, массажу, утешительным и обнадеживающим словам, а не спонтанному/естественному разрешению проблемы, или одному из множества других факторов, которые могут на самом деле быть наиболее значимыми в данном процессе исцеления.
Некоторые истории, несомненно, правдивы, но они не подтверждают выводы о том, что лечение было эффективным. Например, мы знаем, что многие люди ищут помощи у врача, мануального терапевта или акупунктурщика только тогда, когда боль становится нестерпимой. Мы также знаем, что многие виды боли цикличны: периоды сильной боли сопровождаются постепенным снижением ее интенсивности. Естественный регресс боли и других расстройств часто приводит врачей и пациентов к ошибочному заключению, что лечение было эффективным, тогда когда на самом деле с высокой долей вероятности состояние улучшится даже в том случае, если пациент не получит вообще никакого лечения. Проще говоря, большинство видов боли проходят сами по себе, но некоторые проходят вскоре после обращения за лечением, что заставляет нас ошибочно полагать, будто существует причинно-следственная связь между излечением и терапией. Мы знаем, например, что многие пациенты, которые принимали антибиотики, а также их врачи ошибочно приписывали им излечение от вирусной инфекции. Пациенты действительно чувствуют облегчение. Они действительно демонстрируют физиологические изменения в организме. Им на самом деле становится лучше. Тем не менее, мы знаем, что все это не имеет ничего общего с антибиотиками, потому что антибиотики не действуют на вирусы, они могут оказывать влияние исключительно на бактерии.
Скептицизм в отношении причины излечения явно оправдан в некоторых случаях. Но обоснован ли скептицизм относительно причин излечения в тех случаях, когда больной явно выиграл? Да, и мы знаем это благодаря различных исследованиям. Мы рассмотрим эти исследования ниже, и первая пара эпизодов проиллюстрирует этот момент особенно ярко.
В своей книге “Женщины не должны летать: Мемуары женщины-хирурга” доктор Гарриет рассказывает о человеке, который пережил операцию вазэктомии без анестезии, потому что ему ошибочно ввели физиологический раствор вместо лидокаина. Она также рассказывает историю о женщине, чьи сильные головные боли ушли после инъекции физиологического раствора. Она уверяла, что ей помогает только Демерол, но она все равно почувствовала облегчение. Кроме того, жертва вазэктомии не чувствовала невыносимую боль, потому что она уже была научена не чувствовать боли после инъекции.
Как вы сможете увидеть дальше, когда мы рассмотрим научные исследования, которые показали, как альтернативные методы влияют на результат лечения, способ достижения определенного физического состояния может подразумевать гораздо больше, чем очевидные факторы типа укола, приема таблеток, или прикосновения к больному месту. Манипуляции акупунктурщиков могут включать в себя самое настоящее медицинское представление и даже медицинские ритуалы, в которых в том числе задействованы белые халаты, латинские наименования и специальные приспособления. Эти элементы полностью оправдывают ожидания пациентов, равно как и поведение целителя. Ожидания пациента, как оказалось, играют существенную роль в эффективности многих видов лечения. Проще говоря, классическое изречение «предположительно основной пусковой механизм для получения эффекта плацебо … который должен быть изучен прежде, чем сможет проявить себя …» (Bausell 2007: 131).
Врач, который прописывает антибиотики при бактериальной инфекции, делает это, зная, что есть много научных исследований, которые демонстрируют эффективность антибиотиков. Врачу также известно, что бактериальные инфекции не могут быть эффективно излечены с помощью плацебо. Кроме того, не существует никакой плацебо-химиотерапии или противозачаточных плацебо-таблеток. Пока есть достаточно знаний, способных показать, что лечение — это необходимое условие для исцеления, врач прав в своем заключении о том, что успех лечения зависит от его процедур, а не эффекта плацебо. Однако, становится все более и более очевидным, что наиболее успешные методы лечения включают «факторы плацебо», то есть факторы, не связанные с применением лекарствам, хирургического вмешательства и т.п.
Кажется абсурдным, что некоторые люди допускают возможность того, что миллионы довольных клиентов по всему миру испытывают на себе эффект плацебо, будь то иглоукалывание или некоторые научно обоснованные традиционные методы лечения. Как уже отмечалось, ни одна «история успеха» не может предоставить нам достаточно информации, чтобы знать, в каком объеме успех был достигнут благодаря научению и плацебо-эффекту, а в каком был связан с другими факторами, например, разблокированием ци по меридианам или приведением к балансу инь и янь, которые часто фигурируют в качестве объяснения того, как иглоукалывание работает. Единственный способ определить, работает ли иглоукалывание какими-либо другими способами, кроме научения и плацебо-эффекта, это провести рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования. Если это невозможно, то научные исследования должны исключить, насколько это возможно, акупунктуру и плацебо-эффект в качестве основного фактора эффективности иглоукалывания.
Научные исследования и плацебо
Научные контролируемые исследования в медицине призваны определить, что является причинным фактором в создании определенного эффекта, где плацебо часто используют в качестве контроля. В большинстве этих исследований плацебо подается как инертное вещество в противовес активному веществу для того, чтобы увидеть, есть ли существенная разница в результатах, которые были получены в разных группах (так, группу, которой дают активную таблетку, называют экспериментальной, а группу, которой дают плацебо – контрольной группой). Классический случай — сравнение таблеток известного химического состава с таблетками, которые выглядят как лекарства, но на самом деле состоят из крахмала или сахара. Известно, что плацебо может иметь физиологические и психологические последствия. Таким образом, есть все основания предполагать, что если существует значительная разница в результатах между группой плацебо и экспериментальной группой, то разница объясняется экспериментальным препаратом. Тем не менее, результат не определяется только эффективностью препарата. Необходимо точно определить, насколько велик вклад плацебо в полученные результаты. Один из методов предполагает введение третей группы, которая не будет получать ни экспериментального препарата, ни плацебо. Если группа плацебо показывает значительную разницу в результатах по отношению к третьей группе, то разумно предположить, что различие связано с эффектом плацебо. Такие испытания, однако, ничего не говорят нам о механизмах эффекта плацебо. Если они не будут тщательно разработаны, мы можем ошибочно приписать эффективность на счет плацебо. Некоторые эффекты могут быть вызваны «ложными впечатлениями от плацебо-эффекта» (Kienle and Kiene 1997).
Ряд исследований показали, что разные люди по-разному реагируют на плацебо. Кроме того, некоторые из них более подвержены эффекту плацебо, чем другие, и это может быть связано с генетическими особенностями (Furmark 2008). Наиболее важным является тот факт, что плацебо- и ноцебо-эффекты сами становятся объектом исследования. Механизмы этих эффектов неправильно понимают, но становится все более очевидным, что помимо лекарств или хирургии существует много других факторов, а также существует способность организма самовосстанавливаться — и все это тоже влияет на результаты лечения. Как отмечалось выше, древнее происхождение акупунктуры, надежды, желания, доверие пациента, ритуалы лечения, халаты, приборы и профессиональный жаргон способствуют процессу лечения. Эти эффекты присутствуют при всех видах лечения — как в альтернативной , так и в научной медицине.
Есть и такие факторы, которые заводят исследования в тупик. В 1997 году были опубликованы оценки проведенного Бичером в 1955 году исследования плацебо. Новое исследование показало, что «нет никаких доказательств плацебо-эффекта в любом из исследований, приведенных им». Бичер отнес 35% результатов в 15 клинических испытаний к эффекту плацебо. Два других ученых обнаружили ряд других факторов, которые могли бы объяснить полученные данные. Они назвали эти факторы «ложными впечатлениями плацебо-эффекта». Я буду называть эти факторы «ложное плацебо». Вот краткий список таких факторов:
Спонтанное улучшение, переменчивость симптомов, регрессия к среднему, психосоматические явления, неправильная интерпретация ответов пациента и т.д.
Кроме того, исследователи должны проводить исследования, контролирующие как эффект плацебо, так и ложное плацебо.
Также становится ясно, что научная медицина может быть эффективна во многих случаях без помощи плацебо или ложного плацебо, в то время как альтернативная медицина зависит исключительно от плацебо. Инсулин поможет диабетику независимо от поведения врача или его убеждений. И неважно, верит ли диабетик в то, что инсулин поможет снизить уровень сахара в крови. Кроме того, маловероятно, что инсулин-зависимый диабетик однажды проснется и обнаружит, что диабет исчез. Если вы заболели ОРЗ, то в один прекрасный день оно пройдет, даже если вы не лечились. Иглоукалывание, ароматерапия или гомеопатическое средство от простуды, вероятно, не принесет никому вреда. В большинстве случаев ОРЗ исчезает само по себе через неделю или две. Было бы преступлением использовать иглоукалывание, хиропрактику или гомеопатию для лечения сахарного диабета, СПИД и т.п.
Научные исследования акупунктуры
Наиболее распространены уверения адептов иглоукалывания в эффективности лечения им болезненных ощущений. Как отмечалось выше, вполне вероятно, что акупунктура и симуляция иглоукалывания имеют эффект, связанный с эндогенными опиатами. Я наблюдал этот эффект лично. Моя жена лечилась от лицевой боли с помощью акупунктуры в клинике Kaiser Permanente в Сакраменто. Каждый сеанс иглоукалывания сопровождался состоянием, похожим на опьянение, а также появлением нетвердой походки. При этом жена все-таки получала временное облегчение от боли. Правда, через несколько часов боль возвращалась обратно. Таким образом, терапия работала, но весьма недолго. Боль утихала на короткое время, но в течение этого времени женщина оставалась практически недееспособной. В конце концов, она бросила лечение.
Прежде чем взглянуть на результаты некоторых исследований, мы должны рассмотреть некоторые трудности в проведении таких исследований. Одним из основных препятствий является разработка методики фиктивного иглоукалывания. Даже несмотря на то, что были проведены тысячи исследований акупунктуры, большинство из них не использовали симуляцию иглоукалывания или любой другой соответствующий метод для контрольной группы (Bausell 2007).
Есть и другие проблемы. Во-первых, существует проблема поиска беспристрастных добровольцев для участия в таких исследованиях. Добровольно участвовать в исследованиях акупунктуры, скорее всего, согласятся люди, которые уже используют акупунктуру или считают, что что-то в ней есть. Я не думаю, что это является серьезным препятствием, особенно если делать им ложное иглоукалывание. Но если иглы стимулируют выработку опиатов помимо того объема, который может спровоцировать появление эффекта плацебо, исследователь может обнаружить, что процент отсева в группе очень высок. Подопытные выбывают из исследования, и это может стать серьезной проблемой, если они испытывают боли и не получают облегчения. Кроме того, субъекты, которые не чувствуют, что боль утихает, могут сделать вывод, что они получили плацебо. Это может привести к искусственному поднятию результатов как в экспериментальной, так и контрольной группах. Таким образом, любое высококачественное исследование акупунктуры должно учитывать отсев. Кроме того, оно должно иметь достаточно большую выборку, чтобы снизить вероятность статистической погрешности.
Какими качествами должны обладать высококвалифицированные научные исследования? По словам Р. Баркера Бауселла, самые надежные доказательства поступают от «больших (по меньшей мере 25 человек в каждой группе) двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний с малым экспериментальным отсевом, опубликованных в авторитетных научных изданиях, которые были независимо подтверждены другими исследователями» (Bausell 2007: 104). К сожалению, это исключает большинство исследований акупунктуры из рассмотрения. Бауселл является экспертом в области биостатистики и в течение пяти лет он выполнял функции директора по исследованиям “Национального института здоровья Комплементарной Медицины” (сейчас он называется “Центр интегративной медицины” и находится на территории Университете штата Мэриленд). Он знает, какие исследования хорошо разработаны и проведены, какие дефектны или некомпетентны, он знает, как необходимо оценивать статистические данные, которые являются основой для таких исследований.
В одном из авторитетных исследований акупунктуры приняли участие более 1100 пациентов с хронической болью в спине. Исследователи часто используют опросник Von Korff Chronic Pain Grade Scale и опросник Hanover Functional Ability для того, чтобы измерить изменения боли в спине после различных видов лечения. В этом исследовании испытуемых подвергали различным процедурам, а затем их ощущения оценивали через пол года сразу по двум опросникам. В исследовании сравнивались (1) иглоукалывание, подразумевающее воздействие на традиционные точки акупунктуры, (2) симуляцию иглоукалывания, которая выполнялась совершенно на других точках (или иглы не вставлялись так глубоко, как в традиционной акупунктуре) и (3) лечение при помощи лекарств, физических упражнений и физиотерапии. В первых двух группах примерно вдвое больше людей положительно отреагировали на лечение, чем в последней группе. Однако между группой с настоящим иглоукалыванием и фиктивным не было почти никакой разницы. Около 45% участников в этих группах положительно отреагировали, по сравнению с 25% в группе больных, принимавших лекарства, на физические упражнения и физиотерапию. Согласно BBC:
Исследователи из Рурского университета в Бохуме утверждают, что результаты их исследований показывают, что тело может положительно реагировать на любые легкие уколы иглой — другими словами, что иглоукалывание может просто вызвать эффект плацебо. *
Результаты этого и другого исследования, проведенного в университете Линчепинг в Швеции, в ходе которых не было обнаружено существенной разницы в результатах тех, кто получал настоящую акупунктуру, и тех, кто получал симуляцию этого лечения, предоставляют опровержения традиционной китайской теории меридианов. Не имеет никакого значения, где вы будете вкалывать иглы, будете ли вы вкалывать их глубоко и будете ли придерживаться каких-то стандартов иглоукалывания. То, что был показан одинаковый результат работы как истинной, так и ложной акупунктуры, ставит под сомнение утверждение, будто таинственная энергия, называемая ци, объясняет эффективность иглоукалывания.
В исследовании Линчепинга приняли участие 215 пациентов с различными типами рака, подвергавшиеся лучевой терапии, которая часто сопровождается тяжелой тошнотой и рвотой. Была выдвинута гипотеза, что иглоукалывание может быть существенно облегчить такие симптомы. Одной группе проводили традиционную акупунктуру. Другая группа получила ложную, с применением игл, которые убираются в рукоятку при контакте с кожей. Обе группы сочли лечение эффективным:
… 68% пациентов, которые получили настоящую акупунктуру, страдали от тошноты в среднем 19 дней во время прохождения лучевой терапии; 61% пациентов, которые получили мнимую акупунктуру, страдали от тошноты в среднем 17 дней … рвота наблюдалась у 24% пациентов, получавших настоящее иглоукалывание и 28% пациентов, получавших мнимое… Пятьдесят восемь больных проходили химиотерапию в сочетании с лучевой терапией. Среди них 82%, получавших настоящую акупунктуру, чувствовали тошноту, она же наблюдалась у 80% тех, кто лечился фиктивными иглами … 66% пациентов, которые получили настоящую акупунктуру и 71% тех, кто получил мнимую, сказали, что они прошли бы иглоукалывание снова, если бы понадобился повторный курс лучевой терапии.
Различия между двумя группами не являются статистически значимыми. Эти результаты убедительно показывают, что эффект акупунктуры является плацебо-эффектом. Когда пациенты считают, что их лечат иглоукалыванием, они получают некоторое облегчение, и при этом неважно, является ли иглоукалывание настоящим или нет. Конечно, нет никакого способа опровергнуть утверждение, что любой контакт с акупунктурной точкой вызывает разблокирование ци или восстановление баланса инь и ян. Это означает только то, что использование игл вовсе не является обязательным. Также может оказаться, что прикосновение к пациенту не требуется вообще. Но подобные гипотезы совершенно излишни, когда есть простое объяснение, которое может правдоподобно объяснить те же результаты. В самом деле, открытия в физике и биологии уже в XIX веке сделали излишними все формы витализма и объяснения биологических процессов с точки зрения энергии, которая не может быть измерена никаким научным инструментом, но может ощущаться гораздо менее чувствительным инструментом — например, человеческой рукой.
Хотя симуляция иглоукалывания, как было продемонстрировано, является столь же эффективной, как истинное иглоукалывание, одно исследование утверждает, что истинная акупунктура гораздо более эффективна, чем точечный массаж или фиктивный точечный массаж. Поскольку это исследование может казаться слишком надуманным в глазах многих сторонников иглоукалывания, даже если оно ошибочное, то стоит рассмотреть его подробнее.
Управление связанной с раком усталостью после химиотерапии при помощи акупунктуры и акупрессуры: рандомизированное контролируемое исследование было опубликовано в «Complementary Therapies in Medicine» (том 15, выпуск 4, страницы 228-237). Оно проводилось в Англии в больнице Кристе. 47 участников исследования были разделены на три группы.
Пациенты были рандомизированы по трем группам, получавшим акупунктуру, точечный массаж и мнимый точечный массаж.
В группе иглоукалывания проводили шесть 20-минутных сеансов в течение трех недель. Акупунктурные точки «были подобраны по предполагаемой способности к повышению уровня энергии и уменьшению усталости». В группе массажа проводилась своя терапия. Подопытные делали себе массаж тех же акупунктурных точек одну минуту в день в течение двух недель. В группе фиктивного точечного массажа точки для массажа были даны совершенно другие.
Один из ключевых компонентов плацебо-контролируемого исследования здесь отсутствует: контроль в двух группах точечного массажа. Кроме того, в группе акупунктуры соответствие правилам скорее всего будет высоким, в то время как в группах точечного массажа приходиться опираться на самоотчеты. В самом деле, хотя это совсем небольшое исследование, основываясь на наших знаниях о плацебо, можно сказать, что разница в способе проведения лечения может привести к лучшим показателям в группе акупунктуры.
Другим недостатком исследования является то, что в группе массажа проводили сеансы одну минуту в день в течение двух недель (28 минут лечения), в то время как в группе иглоукалывания терапия проводилась в течение трех недель (два 20-минутных сеанса в неделю, в общей сложности 120 минут терапии). Результаты показали, что «Пациентов в группе акупунктуры сообщили о снижении уровня усталости на 36%, в то время как в группе массажа состояние улучшилось на 19%. В группе фиктивного массажа было только 0,6% снижения». Люди чувствовали себя лучше и имели больше энергии после иглоукалывания, пишет New Scientist. «Пациенты были полны энергии, могли ходить по магазинам и общаться, так что качество их жизни значительно улучшилось». Эти заявления могут быть правдой, но при таком дизайне исследования нельзя быть уверенным, что эффект был связан с иглоукалыванием. Исследование было очень маленькое, так что достаточно одного или двух выбываний, чтобы исказить данные любой из групп. Нам не сказали, сколько участников выбыло из исследования. Если только два, значит в каждой группе было по 15 человек. Эта выборка слишком мала, чтобы оправдать какие-либо выводы о значительном улучшении качества жизни благодаря акупунктуре. Небольшой размер выборки может объяснить все различия в результатах между двумя группами точечного массажа, но это, вероятно, не объясняет все различия между группой иглоукалывания и двумя группами точечного массажа.
Разница в способах лечения, а также разница в продолжительности лечения объясняют разницу в эффектах между группами иглоукалывания и точечного массажа. Пациенты, получавшие акупунктуру, имели больше оснований верить в эффективность терапии и больше оснований ожидать хороших результатов, чем пациенты, получавшие точечный массаж, которые были предоставлены себе.
Большая разница между двумя группами массажа весьма интересна. Это может быть артефактом небольших размеров выборки или измерения результатов, либо может означать, что традиционные триггерные точки более эффективны, чем не традиционные. Что бы это исследование ни показывало, есть мало оснований утверждать, что акупунктура снимает усталость после химиотерапии или улучшает качество жизни пациентов химиотерапии.
Несмотря на очевидные недостатки в методологии исследования Molassiotis, он сумел получить финансирование и провести еще одно исследование иглоукалывания. Это классический пример того, как не надо проводить исследования.
Molassiotis, профессор онкологии в университете Манчестера, набрал 320 женщин, проходивших химиотерапию за последние пять лет и имеющих высокий уровень усталости.
В хорошем исследовании необходимо случайным образом разделить женщин на две группы. Члены одной группы будет получать уколы иглой вдоль традиционных меридианов акупунктурных точек. Члены другой группы будут думать, что они получают уколы иглой, но в действительности этого не будет. Обе группы будут думать, что получают настоящую акупунктуру, но только в одной группе будут действительно делать уколы.
Molassiotis поступил не так. Пациенты отбирались случайным образом, чтобы получить еженедельные сеансы акупунктуры или стандартное лечение в течение шести недель. Кроме того, исследование «изучало преимущественно самостоятельное иглоукалывание женщин с раком груди». Врач не будет иметь никакого способа узнать, насколько ожидание облегчения от акупунктуры влияет на реакцию пациента. Мы уже знаем из многочисленных исследований, люди, которые ожидают помощи от иглоукалывания обычно получают облегчение. Мы знаем, что вера в эффективность терапии влияет на эффективность терапии. Хорошо разработанное исследование должно контролировать плацебо и ложное плацебо. Это исследование не делает ничего.
Дополнительные исследования акупунктуры
Билл Редди, практикующий акупунктурщик, считает, что «акупунктура тщательно проверена системой здравоохранения», и отмечает, что PubMed содержит около 13000 опубликованных исследований по акупунктуре. Я не собираюсь опровергать эти исследования одно за другим. Редди утверждает, что «многочисленные исследования доказали эффективность иглоукалывания». Он выбирает одно из таких исследований для обсуждения. Я предполагаю, что он выбрал его, потому что оно типичное, либо он думает, что это одно из лучших исследований. Оно было опубликовано в 1993 году в Journal of Chinese Medicine Мо и соавт. Редди отмечает, что «общая эффективность составляла 82,35%», что бы это ни означало. Он приводит цитату из статьи, но замалчивает тот факт, что сами исследователи были очень осторожны в своих выводах:
… Результаты также показали, что акупунктура может повысить уровня прогестерона, доведя его до нормального. Эксперименты на животных подтвердили этот результат. Результаты показали, что акупунктура может регулировать эндокринную функцию женщин, стимулируя тем самым овуляцию.
Кроме того, в исследовании не было контрольной группы и выборка была очень небольшой (34 пациента). Авторы также сделали некоторые необоснованные заявления, которых Редди не упоминает, например, что иглоукалывание «питает матку и восстанавливает овуляцию». Кроме того, исследователи из Университета Оклахомы изучили более 97 пациентов, проходивших экстракорпоральное оплодотворение, некоторые из которых также проходили иглоукалывания за 25 минут до и после введения эмбриона из пробирки в утробу матери. Частота наступления беременности в группе, которая не получала акупунктуру, составляла 69,9%, и только 43,8% женщин в группе, которая действительно получала иглоукалывание, не забеременели.
Другое высоко оцениваемое исследование было проведено Национальным институтом здоровья (NIH), который утверждал в своем пресс-релизе, что Иглоукалывание облегчает боль и улучшает функциональность колена при остеоартрите. По данным NIH:
В начале исследования боль и функциональность колена оценивались с помощью стандартных инструментов, таких как Western Ontario McMasters Osteoarthritis Index (WOMAC). Прогресс пациентов оценивали через 4, 8, 14 и 26 недель. К 8 неделе участники, получавшие иглоукалывание, показывали значительное улучшение функциональности, на 14 неделе значительное уменьшение болей, по сравнению с мнимым иглоукалыванием и контрольной группой. Эти результаты показали снижение баллов по индексу WOMAC через 26 недель. В целом те, кто получил иглоукалывание, показали 40% снижение боли и почти 40% улучшение функциональности по сравнению с первоначальной оценкой.
К сожалению, статья не содержит данных мнимой и контрольной группы, поэтому мы не можем судить из пресс-релиза, что значит это «значительное» снижение боли. Статья была опубликована в Annals of Internal Medicine (21 декабря 2004). 570 пациентов участвовали в исследовании. Участники были рандомизированы для прохождения одной из трех процедур: иглоукалывание, симуляция иглоукалывания, участие в контрольной группе, которые проходили курс самопомощи, рекомендованный Arthritis Foundation. В пресс-релиз NIH не упоминается, что 43% участников выбыли из контрольной группы, а в двух других было 25% выбывших. Высокий уровень отсева во всех группах показывает, что значительное число испытуемых не получает никакого облегчения ни от иглоукалывания (настоящего или симуляции), ни от традиционного лечения. Если бы их боли утихали, вы думаете, они бы ушли? Кроме того, через два года после публикации исследования, тот же журнал опубликовал «Акупунктура и коленный остеоартрит: Три рандомизированных исследования». Это исследование не обнаружило статистически значимых различий между группами иглоукалывания и симуляции иглоукалывания, показав еще раз, что акупунктура это плацебо.
Споры вокруг исследований акупунктуры могут продолжаться вечно. Я бросаю вызов защитникам иглоукалывания, пусть они предоставят высококвалифицированные исследования, опубликованные в топовых журналах, способные поддержать их мнение, что эффективность акупунктуры не может быть объяснена научением, плацебо или ложным плацебо. Пожалуйста, не надо приводить исследования, в которых нет надлежащего контроля или рандомизации, или основанные на небольших выборках. Да, есть тысячи исследований акупунктуры, но найти высококвалифицированные исследования, опубликованные в топовых журналах, все равно что найти иголку в стогу сена.
Акупунктура, мета-анализы и средства массовой информации
Мое правило: не обращать внимания на небольшие исследования или мета-анализы малых и больших исследований. Например, я вижу заголовок:
Иглоукалывание до и во время операции уменьшает потребность в мощных обезболивающих *
Как только я нахожу, что вывод сделан на основе мета-анализа «15 небольших рандомизированных клинических испытаний иглоукалывания», я прекращаю читать. Мета-анализ нескольких небольших исследований, большинство из которых не могут произвести что-нибудь статистически значимое, не является эквивалентом крупных клинических испытаний, однако эта практика остается популярной. Очевидно, что неправильно использовать мета-анализ, сваливая в одну кучу исследования, которые по отдельности не говорят нам ни о чем, а затем заявить, что все вместе они магически обеспечивают статистическую значимость порядка «миллиона к одному». Дин Радин, к примеру, в своих мета-анализах парапсихологии доходит до абсурда. Он сделал мега-мета-анализ более 1000 исследований паранормальных способностей и пришел к выводу, что шансы получить эти результаты случайно примерно 10104 к 1. Радин думает, что он может построить Тадж-Махал из строительного мусора, найденного на помойке.
Люди, которые делают мета-анализы небольших исследований в надежде превратить свинец в золото, привлекают журналистов, которые больше заинтересованы в красивой истории, чем в правде. Например, в приведенной выше статье автор заключает: «Национальные Институты Здоровья говорят, что иглоукалывание уменьшает тошноту после химиотерапии и хирургических операций». В статье ничего не говорится об Линчепингском отчете, опубликованном несколькими неделями ранее, в котором сообщалось, что иглоукалывание не лучше, чем симуляция уменьшает тошноту после химиотерапии. Когда истинное и ложное иглоукалывание имеют одинаковый эффект, данные поддерживают гипотезу о плацебо. Такие данные согласуются с гипотезой, что традиционные акупунктурные точки не имеют никакого значения. Этот факт забывают многие журналисты и защитники акупунктуры.
Одна из основных проблем с мета-анализами заключается в том, что исследователи весьма избирательны в том, какие исследования включать в свой анализ. Некоторые исследования необходимо отклонять, потому что они глубоко ошибочны: они слишком малы, не используют контроль, рандомизацию и тому подобное. Различные исследователи будут включать и исключать различные исследования. Часто встречаются два мета-анализа, которые противоречат друг другу и каждая сторона претендует на свою правоту. Они обвиняют друг друга в том, что другой исследователь получил положительный результат потому, что исключил слишком много исследований с отрицательными результатами. Кроме того, СМИ часто понятия не имеют о том, как правильно оценить мета-анализ.
Например, мета-анализ Эрика Мангеймера, опубликованный в British Medical Journal «Влияние акупунктуры на беременность и рождение живого ребенка у женщин, перенесших искусственное оплодотворение (ЭКО). Систематический обзор и мета-анализ». СМИ растиражировали это исследование как доказавшее, что иглоукалывание повышает шансы на успешное оплодотворение. Авторы исследования, однако, отметили, что связь между иглоукалыванием и оплодотворением «далеко не доказана». Они называют свои выводы «предварительными» и заявляют, что «предполагают, что акупунктура способствует переносу эмбрионов, повышает вероятность беременности и рождения живого ребенка у женщин, проходивших экстракорпоральное оплодотворение». СМИ ошибочно сообщили, что данные показали 65% увеличение рождаемости при помощи акупунктуры, когда фактическая цифра была около 10%. Кроме того, исследователь Питер Брауде утверждал , что «статья BMJ включают в себя не все исследования, и если вы включите в нее исследования с отрицательным результатом, эффект исчезнет». Стоит отметить, что Брауде руководил командой исследователей, которые недавно закончили мета-исследование акупунктуры и ЭКО, которое не нашло никакого эффекта. Результаты их работы были представлены Европейскому обществу репродукции человека и эмбриологии в Барселоне, Испания. Исследователи проанализировали 83 исследования, 13 из которых были надлежащего качества. * Единственный способ избежать такого рода противоречивых сообщений, это избежать мета-анализа и провести одно исследование с большой выборкой.
Акупунктуру обожают средства массовой информации и многие альтернативные и традиционные медики. Статьи появляются почти ежедневно и утверждают, что то или иное исследование показало, будто акупунктура творит чудеса везде, где угодно, излечивая людей, собак, кошек и лошадей. Тщательный анализ этих заявлений показывает, что они основаны на селективном мышлении, незнании о том, как работает плацебо и как ложное плацебо может разрушить нашу интерпретацию данных, а также безразличии к тому, как исследования были разработаны или выполнены.
Даже BBCNews, где я регулярно консультировался по различным темам и нахожу в целом надежными и заслуживающими доверия, опубликовал статью «Иглоукалывание лучше всего справляется с болями в спине», * где рассказывалось об исследовании, в котором пациенты сообщали об облегчении боли при истинном и ложном иглоукалывании. Исследование также показало, что испытуемые получили значительно большее облегчение от иглоукалывания, истинного или мнимого, чем от обычного лечения, заключавшегося в лекарствах, физических упражнениях и физиотерапии. BBC и почти каждый второй новостной портал отмечал разницу между двумя группами акупунктуры и традиционным лечением. (MSNBC был исключением, так как отметил: «Позитивные ожидания пациентов относительно иглоукалывания — или отрицательные ожидания относительно традиционной медицины — также могли бы привести к эффекту плацебо и объяснить эти результаты»). Блоггеры, однако, быстро заметили, что это исследование подтверждает идею, что акупунктура является плацебо (потому что не было статистически значимой разницы между истинной акупунктурой и симуляцией). Стивен Новелл, например, провел отличный анализ этого исследования.
Так что, пожалуйста, не читайте мета-анализы исследований акупунктуры.
Как же она здесь появилась?
В большинстве стран мира иглоукалывание считается древней медицинской практикой, возникшей в Китае тысячи лет назад как часть того, что называется традиционной китайской медициной (ТКМ). TКM включает в себя иглоукалывание, травяные средства, специальные диеты, массаж и упражнения, влияющие на потоки ци через меридианы и баланс инь и ян. Растительные лекарственные средства практиковались в каждой древней культуре, поэтому вполне вероятно, что такие средства использовались в Китае в течение тысяч лет. Термин «традиционная китайская медицина», однако, был создан в 1954 году китайскими коммунистами по политическим причинам (Taylor 1995).
Подобная практика существует в Индии, где ци называют праной, а медицина аюрведической. Некоторые индийские акупунктурщики считают, что акупунктура возникла в Индии и пришла в Китай с буддизмом.
Любопытно, что ранние рукописи китайской медицины, которые датируются вторым веком до нашей эры, не содержат ни одного упоминания акупунктуры (Basser 1999). В гробнице китайского принца второго века до нашей эры обнаружили набор из четырех золотых и пяти серебряных иглы (Lewith 1995), но что иглы предназначались для иглоукалывания, всего лишь слухи. (Imrie утверждает, что эти иглы слишком большиме и сделаны из слишком мягкого металла, чтобы использоваться для иглоукалывания).
Самый ранний китайский текст, который упоминает иглоукалывание, Хуан-ди Нэй-цзин или внутренний канон Желтого императора о медицине, возможно, был написан не ранее, чем в 200 г. до н.э. Наиболее ранние из сохранившихся текстов датируются 5 и 8 веком н.э.
Каменные иглы возрастом 5000 лет были найдены в гробнице в Монголии, но как иглы использовались, неизвестно. Древние культуры по всему миру использовали иглы для татуировки, прижигания, вскрытия, пирсинга и кровопускания. Почему именно китайцы научили остальной мир этим вещам? Разве они не использовались в Европе, Египте, Аравии, и т.д.? Когда и где возникла акупунктура как метод разблокирования энергии и гармонизации, неизвестно. Технологии стальных игл не существовало до начала 17 века. В любом случае, само слово «акупунктура» не китайского, а латинского происхождения. Acus означает «игла» и pungere означает «укол». Первое использование термина на Западе датируется концом 17 века, но применение для разблокированя ци, гармонизации инь и ян появилось только в 20 веке благодаря французу Джорджу Сулье де Морану.
Моран провел почти двадцать лет в Китае в начале ХХ века. Следующие 40 лет он активно продвигал акупунктуру среди медицинских специалистов в Европе. Незадолго до своей смерти в 1955 году он завершил L’Acuponcture Chinoise, где ввел понятие ци для обозначения энергии (или жизненной силы) и меридианов для обозначения путей ци. В 1943 году первое общество акупунктуры на Западе было основана в Париже. Аурикулопунктуру изобретел французский врач доктор Фоль, который разглядел в ухе перевернутый эмбрион.
В то время как иглоукалывание пропагандируется на Западе как древнее искусство исцеления, которое может вылечить все, что угодно, оно запрещено в Китае и Японии. После появления в этих странах научной медицины, были предприняты усилия по искоренению древних медицинских суеверий и мифов. К 1911 году в Китае иглоукалывание уже не изучалось в китайской императорской медицинской академии. Мао Цзэдун покровительствовал китайской медицине по политическим причинам, но он не использовал и не веритл в нее сам. Иглоукалывание попало в поле зрения западного мира драматическим образом в 1971 году, после репортажа Джеймса Рестона, журналиста Нью-Йорк Таймс, перенесшего аппендэктомию в Пекине с единственной анестезией при помощи акупунктуры. На самом деле, он получил химическую анестезию при операции, но акупунктуру применили потом, чтобы облегчить боль. Рестон якобы сообщил, что примерно через час после иглоукалывания он почувствовал облегчение боли. Было это связано с иглоукалыванием? Может быть. После этой истории в западной прессе, иглоукалывание начало свое шествие, как альтернатива дорогой медицине на Западе. Одновременно упала популярность иглоукалывания в Китае (Beyerstein и Sampson, 1996). Особенно интересно, что Национальный совет по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения (NCAHF) обнаружил, что из 46 медицинских журналов, издаваемых Китайской медицинской ассоциацией, ни один не посвящен акупунктуре или другим так называемым «традиционным» китайским медицинским практикам.
Наконец, тем, кто думает, что иглоукалывание животным является древней практикой, я предлагаю прочитать статью Роберта Имри о появлении иглоукалывания для животных. Этой практики не существовало до 20 века и первые тексты на эту тему на английском и китайском были опубликованы в 1970-х годах.
Что дальше?
Как видно из отзывов и научных исследований, акупунктура помогает некоторым людям некоторое время в некоторых случаях, в частности, облегчает боль. Понятно также, что иглоукалывание в определенных случаях не помогает вообще никому. Я считаю преступлением лечить бесплодие с помощью акупунктуры.
Из научных исследований видно, что некоторые виды медицинского вмешательства, будь то иглоукалывание или научная медицина, выглядят эффективными, вовсе таковыми не являясь. Иллюзия создается благодаря ложному плацебо, регрессии к среднему или естественному прохождению недуга. Ясно, что некоторые виды медицинского вмешательства совершенно необходимы для выздоровления. Факты не подтверждают утверждение, что акупунктура необходима для выздоровления. Если иглоукалывание полезно само по себе или в качестве дополнения к лечению, это только благодаря научению, плацебо, терпеливому ожиданию и уверенности в излечении. Также ясно, что сами иглы абсолютно не влияют на эффективность иглоукалывания.
Зная эти вещи, и учитывая мой опыт работы с научной медициной, я не вижу никаких причин обращаться к акупунктуре. Я понимаю, почему врачи и пациенты одинаково убеждены в том, что от иглоукалывания есть польза. Я не жду, что эти люди изменят свое мнение. В конце концов, есть много возможностей для подкрепления предубеждения по обе стороны этого вопроса. Скептики будут продолжать отмечать любой случай, когда иглоукалывание не поможет кому-то или причинит вред, мы будем продолжать работу по выявлению качественных исследований, подтверждающих гипотезу о том, что иглоукалывание работает за счет научения и плацебо-эффекта. Верующие продолжат упоминать о личных успехах и научных исследованиях, которые поддерживают их точку зрения, игнорируя или искажая высококвалифицированные исследования. Верующие имеют дополнительное преимущество, имея на своей стороне знаменитостей, таких как Дипак Чопра. Одно одобрение знаменитости имеет больший вес для многих людей, чем тысячи высококвалифицированных научных исследований, особенно для людей, которые имеют предвзятое мнение о научной медицине. Люди, которые имели неудачный опыт общения с научной медициной, или те, кто верит в заговор Большой Фармы, желающей оставлять нас больными, чтобы они могли зарабатывать деньги, легко найдут примеры, которые поддерживают их веру в пользу акупунктуры или других видов альтернативного лечения. Им я скажу: надеюсь, что все ваши болезни являются незначительными, но если у вас будет сердечный приступ или инсульт, я надеюсь, что вы получите самое лучшее лечение, которое научная медицина может предложить.
Я призываю к дополнительным исследованиям акупунктуры, гомеопатии, мануальной терапии, с надлежащим контролем плацебо и ложного плацебо.
Я призываю к дополнительным исследованиям в научной медицине, с должным контролем плацебо и ложного плацебо. Вполне возможно, что многие из лекарств, которые врачи назначают, не более эффективны, чем плацебо. Это не означает, что лекарства не эффективны. Это означает, что химические вещества в таблетках действуют не так, как думают врачи. (Некоторые ученые считают, что с Prozac и другими антидепрессантами дело обстоит именно так.)
Тем, кто понимает, что их любимая акупунктура работает как плацебо, могу предложить решение. Вы можете выступать в качестве шамана, который понял, что его ритуал работает независимо от того, что он делал. Легко убедить себя, что вы помогаете людям. Вы можете даже помогать людям. Вы будете иметь много довольных клиентов и можете рассчитывать на обеспеченную жизнь. Вы получите серьезное общественное подкрепление от других практикующих, средств массовой информации, журналистов и знаменитостей. К сожалению, в отличие от гипнотерапевтов, вы не сможете практиковать свое искусство без обмана. Гипнотерапевт может открыто признать, что он использует силу внушения, убеждения и тому подобное. Я знаю, некоторые считают любой обман неэтичным. Я так не считаю. Я думаю, что иногда обман себя и других может быть оправдан, если он приносит больше пользы, чем вреда. Я утилитарист. Я не думаю, что сознательное лечение пациентов при помощи плацебо всегда неэтично, но я отнюдь не оправдываю применение плацебо повсеместно.
Главная опасность иглоукалывания в том, что оно позиционируется как более эффективное лечение, чем научная медицины, когда оно значительно уступает. Иглоукалывание рекламируется как лекарство от практически любого расстройства или заболевания, когда данные ясно показывают, что это опасное заблуждение. Научная медицина не является совершенной, но она не претендуют на лечение всего на свете. Кроме того, научная медицина имеет множество примеров излечения не только за счет научения, плацебо или ложного плацебо. Иглоукалывание не имеет таких примеров.
Наконец, иглоукалывание не без риска. Было несколько сообщений о проколах легких и мочевого пузыря, обломках иглах, оставшихся после лечения и аллергических реакциях на иглы. Иглоукалывание может быть вредным для плода на ранних сроках беременности, поскольку оно может стимулировать выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ) и окситоцина. Существует возможность заражения от нестерильных игл. * Некоторые пациенты страдают просто потому, что они отказывают от известного эффективного лечения научно-обоснованной медициной в пользу непроверенных методов лечения. * Любой скептик надеется на то, что такие пациенты сделают осознанный выбор и будут использовать акупунктуру в качестве дополнения, а не альтернативы научной медицине.
Смотрите также:
Перейти на главную
Комментарии
1 комментарий к “Акупунктура (иглоукалывание)”
Когда читаешь статьи этого ресурса чувствуешь безысходность. Из абзаца в абзац тебя как глупого котенка тыкают — лажа лажа лажа. Лучше бы создали ресурс в поддержку теорий натуропатии и иглоукалывания, в итоге люди хотят услышать что им это поможет, чем нет. Моя свекровь — иглорефлексотерапевт — тысячи исцеленных, благодарных и здоровых людей выходит из ее кабинета. ( практикуют не один десяток лет) чихнула бы на эту статью вместе со своими пациентами. Верьте, люди, что вы излечитесь и вы излечитесь. Диету не забывайте! Не наедайтесь на ночь и поменьше мяса. Всем доброго здоровья.